keratitele infectioase

Generalitati:
Keratitele infectioase sau inflamatiile corneei pot fi:
• dupa etiologie: bacteriene, virale si parazitare.
• dupa distributie: difuze, locale, multifocale.
• dupa tipul reactiei inflamatorii: supurative, nesupurative, necrotizante.
• dupa asocierea leziunilor epiteliale:ulcerative, neulcerative.
Inflamatiile pot afecta toate cele trei straturi importante ale corneei ducand la:
• leziuni epiteliale,
• leziuni stromale,
• leziuni endoteliale.

Keratitele bacteriene:
Keratitele bacteriene reprezinta niste afectiun inflamatorii corneene de origine microbiana caracterizate prin infiltrate stromale unice sau multiple inconjurate de edem stromal.
Aparitia keratitelor bacteriene este rezultatul ruperii echilibrului dintre mecanismele de aparare ale suprafetei oculare si patogenitatea bacteriana.
Factorii care pot favoriza aparitia keratitelor bacteriene sunt anomaliile palpebrale, sindromul de ochi uscat, afectiuni corneene si imunodepresie sau imunosupresie.
Cele mai multe keratite sunt produse de Stafilococ, Streptococ, Pseudomonas, Enterobacteriacee, Moraxella, Klebsiela pneumoniae.

Semne si simptome:
• durere oculara,
• scaderea acuitatii vizuale,
• sensibilitate la lumina,
• lacrimare excesiva,
• inrosirea conjunctivei,
• scurgeri mucopurulente.

Fazele keratitelor bacteriene:
• faza de infiltratie caracterizata prin aparitia unui infiltrat stromal gri-alb si aparitia edemului stromal,
• faza de ulceratie caracterizata prin aparitia ulceratiei epiteliului cornean.Marginile eroziunii sunt bine demarcate iar uneori prezinta o arie mai inflamata.
• faza de rezolutie caracterizata prin oprirea evolutiei infiltratului stromal, scaderea inflamatiei,vindecarea progresiva a defectului epitelial, clarificarea infiltratului si diminuatrea edemului stromal.

Complicatiile keratitelor bacteriene:
• Perforatia corneei.
• Iridociclita.
• Abcesul inelar al corneei.
• Cicatrice corneene.
• Leucom cornean.
• Neovascularizatie.

Tratamentul keratitelor bacteriene:
Exista trei grade de keratita iar spitalizarea este recomandata in keratitele de gradul doi si trei.
Tratamentul consta in administrare de antibiotice pe cale generala specific pentru fiecare tip de keratita bacteriana sau in cazurile foarte grave se recomanda injectarea subconjunctivala cu antibiotice.
Se mai recomanda tratament simptomatic pentru combaterea dureri si tratament chirurgical in cazul aparitiei perforatiilor.

Keratitele fungice.
Fungii pot fi:
• filamentosi: septati si neseptati.
• nefilamentosi.
Fungii penetreaza corneea doar in prezenta unor defecte epiteliale posttraumatice.

Cauzele aparitiei keratitei fungice sunt:
• traumatismele cu materii vegetale (lemn),
• lentilele de contact,
• keratoplastia perforantă.

Semne si simptome:
• durerea,
• fotofobia,
• hiperlacrimarea,
• hiperemia conjunctivala,
• secretia muco-purulenta.
Keratita fungic se caracterizeaza prin aparitia unui infiltrat stromal alb-gri cu marginile penate care se extinde dincolo de marginile unei ulceratii epiteliale adiacente. Alteori epiteliul poate fi integru, elevat, cu aspect granular.
Keratita filamentoasa se caracterizeaza prin aparitia unui infiltrat gri sau galben-alb dens cu marginile penate fine, inconjurat de edem stromal si uneori de leziuni satelite.
Keratita cu Candida se manifesta printr-un ulcer galben-alb, necroza stromala inconjurata de edem stromal. Se poate complica cu perforatia corneei si cu glaucom secundar.
Tratamentul:
Este contraindicat tratamentul cu corticosteroizi in keratitele fungice.
Afectiunea necesita spitalizare.
Tratamentul consta in administrarea de antifungic sub forma de picaturi specific pentru tipul de keratita.
Daca exista riscul perforatiei se utilizeaza adeziv cianoacrilat, dar cazurile refractare necesita keratoplastie perforanta.

Keratitele parazitare:

Keratita parazitara apare mai ales dupa traumatisme corneene minime produse la cei care poarta lentilele de contact si utilizeaza solutii dezinfectante nesterile sau inoata cu ele in bazine slab clorurate.

Simptomatologie:
durerea severa,
sensibilitate la lumina,
hiperlacrimare, scaderea acuitatii vizuale.
Se produc fenomene inflamatorii, necroza şi edemul stromei corneene.

Complicatii:
• subtierea corneei,
• perforatie,
• reactie iridociliara,
• sclerita,
• sclerokeratita,
• sclerita posterioara,
• nevrita optica,
• cataracta,
• glaucom secundar.

Tratament.
Lentilele de contact trebuie eliminate si supuse unui examen microbiologic.
Tratamentul consta in administrare de neomicina sub forma de picaturi la recomandarea mediculyui specialist.
Pentru durere se utilizeaza medicamente ce diminueaza spasmul ciliar, antiinflamatoare nesteroidiene si antialgice.

Keratitele interstitiale:
Keratitele interstitiale reprezinta inflamatii ale corneei in care in prima faza este afectata stroma si nu tesutul epitelial sau endoteliul.
Exista doua tipuri de keratita interstitiala:
• sfilitica care apare in cadrul sifilisului congenital sau dobandit,
• nesifilitica care apare in cadrul altor boli precum: TBC,sindromul Cogan, lepra, herpes simplex, herpes zoster, rubeola, variola, malarie, etc.
Keratita interstitiala sifilitica debuteaza in primele doua decade de varsta.Debutul este acut, bilateral simultan sau secvential cu durere oculara, scaderea acuitatii vizuale, lacrimare, sensibilitate la lumina si ochi rosu. Initial apare o inflamatie difuza stromala, iar pe masura ce evolueaza, infiltratul stromal devine mai evident si este insotit de precipitate keratice fine si neovascularizatie periferica profunda. Netratata, pot duce la o subtiere a stromei corneene si la cicatrizari.
Keratita din sindromul Cogan este o keratita interstitiala profunda asociata cu o disfunctie acustico-vestibulară, caracterizata prin durere oculara, ochi rosu, sensibilitate la lumina, hiperlacrimare, blefarospasm si scaderea acuitatii vizuale.
Complicatii:
• uveita anterioara,
• episclerit,
• sclerita,
• vitrita, coroidita,
• glaucom,
• keratopatie in banda.
Keratita tuberculoasa este unilaterala si are o evolutie cu recurente. Corneea este afectata doa periferic, poate evolua cu necroza si cu un grad mai mare de opacifiere.
Keratita din lepra debuteaza in cadranul supero-temporal si neovascularizatia profunda poate afecta centrul corneei. Se poate complica cu necroza.
Tratamentul keratitei interstitiale consta in:
• administrare de cicloplegie cu atropina, prednisolon acetat si tratamentul bolii de fond; la recomandarea medicului specialist.
• In forma cronica este recomandata keratoplastia perforata.

Keratitele virale:

Keratita cu virusul herpes simplex
Keratita cu virusul herpes simplex este cea mai frecventa cauza de orbire corneana.
Transmiterea virusului herpetic de tip 1 se face prin contact direct cu secretii contaminate. Infecţia primară are loc în copilărie sau adolescenţă şi se manifestă ocular prin blefarită şi conjunctivită.
Virusul herpetic de tip 1 produce leziuni ale fetei, buzelor si ochiului si se transmite prin contactul cu o persoana cu herpes labial. Virusul herpetic de tip 2 produce un herpes genital care se transmite pe cale sexuală.
Infectia oculara primara afecteaza copii intre 6 luni si 5 ani si apare pe fondul unei boli generale cu febra usoara si sindrom gripal la cca 2-12 zile dupa contact.
Reaparitia keratitelor herpetice apar datorita reactivarii virusului.

Stadiile keratitei herpetice:
• Keratita epiteliala caracterizata prin aparitia edemului la nivelul celulelor epiteliale si se prezinta sub forma de keratita punctata epiteliala, keratita stelata si keratita dendritica. Simptomele sunt reprezentate de sensibilitate la lumina, senzatia de corp strain si hiperestezie. Recurentele duc la anestezie corneana. Complicatile sunt reprezentate de: ulcerul geografic, ulcerul neurotrofic .
• Keratita stromala apare la cateva saptamani dupa keratita epiteliala si se caracterizeaza prin aparitia necrozei care poate progresa in profunzime. Este asociata cu reactie iridociliara si se manifesta cu durere, hiperlacrimare si senzatie de corp strain.
• Keratita endoteliala se manifest prin endotelita si cresterea tensiunii intraoculare.

Tratamentul:
Se administreaza analgezice.
In infectia oculara primara se administreaza unguente cu antibiotic.
In recurentele keratitelor herpetice sunt contraindicati corticosteroizii topici.
Se recomanda tratament antiviral, lacrimare artificiala, pansamente compresive, lentile de contact terapeutice.
Daca apare iminenta de perforatie sau cicatrizarea a produs o scadere marcata a acuitatii vizuale se poate recurge la keratoplastia perforanta.

Keratita cu virusul herpes zoster:
Agentul etiologic este virusul herpes zoster, reponsabil de producerea varicelei şi a zosterului.
Scaderea imunitatii duce la reactivarea virusului care este transportat pe cale nervoasa.
Afectarea oculara evoluzeaza in trei faze:
• acuta in care debutul este cu un sindrom gripal cu febra si ameteala, dupa care se instaleaza o nevralgie in teritoriul nervului oftalmic.Durerea variaza ca intensitate de la jena la arsura sau durere violenta.Nevralgia postherpetica poate fi extrem de severa, constanta si intermitenta, accentuata noaptea, agravata de atingere si caldura. Leziunile oculare pot fi variate. S-au observat cateva forme clinice de afectare corneana: Keratita punctata epiteliala este cea mai frecventa ,ulcerele microdendritice ,Keratita numulara,Keratita disciforma, Keratita vasculara limbica.
• cronica in care leziunile cutanate palpebrale se pot complica cu cicatrici care produc entropion si ectropion. Apar si leziuni conjunctivale.
• faza de recurenta poate aparea chiar si dupa 10 ani de la primul episod si este indusa de eliminarea tratamentului cu corticosteroizi. Leziunile sunt variate: episclerite, sclerite, keratite, uveite anterioare si glaucom secundar.

Tratament:
Tratamentul consta in aplicarea de comprese calde de trei ori pe zi in primele 72 de ore, administrare de unguent( acyclovir), lacrimi artificiale si Prednison acetat, unguent cu eritromicina toate acestea la recomandarea medicului.
In cazurile de necroza severa se recomanda keratopatia perforanta.

Keratita cu adenovirus
Afectarea corneana apare mai frecvent in cadrul keratoconjunctivitei epidemice si mai rar in sindromului faringoconjunctival.
Simptomatologie:
• fotofobie,
• lacrimare,
• ochi rosu.
Keratita evoluează în trei stadii:
• Stadiul 1: keratita puntat superficial;
• Stadiul 2: infiltrate subepiteliale adiacente leziunilor epiteliale;
• Stadiul 3: infiltrate stromale superficiale;

Keratitele din exanteme virale
• Keratita din varicela: keratita epiteliala asociata cu ulceratii superficiale; keratita disciforma.
• Keratita din rujeola: keratita punctata superficiala.
• Keratita vaccinala: keratita marginala adiacenta vacciniei conjunctivale, keratita pustuloasa, keratita disciforma.
• Keratita din variola: infiltrate nodulare la limb care ulcereaza si perforeaza corneea.
• Keratita din parotidita epidemica: keratita punctata superficiala; keratita disciforma.
• Keratita cu moluscul contagiosum: keratita punctata superficiala.

Keratita punctata superficiala:
Keratita punctata superficiala este un sindrom clinic care are un spectru etiologic larg caracterizat prin leziuni epiteliale punctate.
Poate fi cauzata de:
• keratite virale,
• sindromul de ochi uscat,
• traumatisme corneene,
• corpi straini corneeni,
• arsuri chimice, keratopatie determinata de radiatia UV sau termica,
• toxicitatea medicamentelor topice,
• deficienta de vitamina A,
• lentile de contact,
• conjunctivite,
• blefarite,
• entropion .

Simptomatologie:
• durere oculara,
• sensibilitate la lumina,
• blefarospasm,
• hiperemie conjunctivala,
• secretie apoasa sau mucoasa.

Tratament:
• keratita punctata superficiala minima: lacrimi artificiale.
• keratita punctata superficiala extinsa: unguent cu antibiotic si pansament 24 de ore.Daca a purtat lentile de contact este necesara eliminarea lor si prescrierea unui tratament cu Ciloxan , la recomandarea medicului.